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QP52-21 Commercial and MHCP Pharmacy Benefit Exclusion for AduhelmTM

Fecha de entrada en vigencia del programa: 23 de junio de 2021

Provider [Proveedor]

QP53-21 Medical Drug Exclusion List Update – for Euflexxa

Fecha de entrada en vigencia del programa: 23 de junio de 2021

Provider [Proveedor]

QP2R1-21 Update for New to Market Medical Drugs: Aducanumab, Casimersen, Evinacumab, Idecabtagene Vicleucel, and Pegunigalsidase Alfa

Fecha de entrada en vigencia del programa: 23 de junio de 2021

Provider [Proveedor]

Special Transportation Ride Request Form

Provider [Proveedor]

Common Carrier Ride Request Form

Provider [Proveedor]

Special Transportation Ride Request Form - Care Coordinator

QP58-22 MHCP Pharmacy Benefit Update – New drug-related Prior Authorization (PA) with Quantity Limit (QL) Criteria: Recorlev® (levoketoconazole)

Fecha de entrada en vigencia del programa: 13 de julio de 2022

Provider [Proveedor]

QP59-22 MHCP Pharmacy Benefit Update – New drug-related Prior Authorization (PA) with Quantity Limit (QL) Criteria: Tarpeyo™ (budesonide)

Fecha de entrada en vigencia del programa: 13 de julio de 2022

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QP53-21 Medical Drug Exclusion List Update – for Euflexxa

QP2R1-21 Update for New to Market Medical Drugs: Aducanumab, Casimersen, Evinacumab, Idecabtagene Vicleucel, and Pegunigalsidase Alfa

Special Transportation Ride Request Form

Common Carrier Ride Request Form

Special Transportation Ride Request Form - Care Coordinator

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QP58-22 MHCP Pharmacy Benefit Update – New drug-related Prior Authorization (PA) with Quantity Limit (QL) Criteria: Recorlev® (levoketoconazole)

QP59-22 MHCP Pharmacy Benefit Update – New drug-related Prior Authorization (PA) with Quantity Limit (QL) Criteria: Tarpeyo™ (budesonide)