Provider [Proveedor]
Substance Use Disorder Concurrent Request Form (PDF)
Fecha de entrada en vigencia del programa: 01 de febrero de 2022
Fecha de entrada en vigencia del programa: 01 de febrero de 2022
Fecha de entrada en vigencia del programa: 01 de febrero de 2022
Fecha de entrada en vigencia del programa: 01 de febrero de 2022
Fecha de entrada en vigencia del programa: 01 de febrero de 2022
Fecha de entrada en vigencia del programa: 01 de febrero de 2022
Quantity Limit
Fecha de entrada en vigencia del programa: 01 de noviembre de 2025
Prior Authorization, Quantity Limit
Fecha de entrada en vigencia del programa: 01 de agosto de 2025