Cómo se pagan las reclamaciones de Medicare

Panorama general

Los proveedores de cuidado de la salud, el programa Medicare y las compañías de seguros trabajan juntos para asegurarse de que sus reclamaciones de Medicare se paguen correctamente.

La manera en que se pagan sus reclamaciones de Medicare depende de varias situaciones, como la compensación de los trabajadores, los beneficios de veteranos, COBRA, los seguros médicos grupales o los planes complementarios de Medicare.

Conozca cómo funciona con este folleto oficial del gobierno.

Ver la guía de Medicare

Definiciones sencillas

Pagador primario de Medicare: paga sus costos de cuidado de la salud hasta alcanzar los límites de su cobertura.
Pagador secundario de Medicare: paga el resto de sus costos de cuidado de la salud hasta alcanzar los límites de su cobertura.

Pagos de reclamaciones

Pagos de reclamaciones de Medicare

La manera en que se pagan sus reclamaciones de Medicare también depende de si usted tiene Original Medicare o si está inscrito en un plan complementario de Medicare. Este cuadro muestra un resumen de quiénes pagan los costos de la Parte A y la Parte B de Medicare:

Plan Medicare	Quién paga*
ORIGINAL MEDICARE Cobertura del gobierno federal
Medicare Parte A: cubre la hospitalización	Medicare es el pagador primario de los servicios de la Parte A El miembro paga el resto
Medicare Parte B: cubre consultas médicas, atención ambulatoria y pruebas	Medicare es el pagador primario de los servicios de la Parte B El miembro paga el resto
PLANES QUE OFRECEN COBERTURA ADICIONAL DE MEDICARE Cobertura opcional que puede comprar a una aseguradora privada para ayudarle a pagar lo que Original Medicare no cubre
Plan complementario (Medigap) de Medicare: Una aseguradora privada paga los gastos que la Parte A y la Parte B no cubren	Medicare es el pagador primario de los servicios de la Parte A y la Parte B La aseguradora es el pagador secundario de los gastos de la Parte A y la Parte B que Medicare no cubre El miembro paga el resto, si lo hubiere
Plan Medicare Cost Una aseguradora privada celebra un contrato con Medicare para ofrecer beneficios de la Parte B (y a veces de la Parte D)	Medicare es el pagador primario de los servicios de la Parte A, y la aseguradora es el pagador secundario La aseguradora es el pagador primario de los servicios de la Parte B y de los medicamentos recetados de la Parte D si son parte de los beneficios del plan El miembro paga el resto, si lo hubiere
Plan Medicare Parte D Una aseguradora privada celebra un contrato con Medicare para cubrir beneficios de medicamentos recetados. Medicare no cubre los medicamentos recetados de la Parte D.	La aseguradora es el pagador primario de los medicamentos recetados cubiertos El miembro paga el resto, si lo hubiere
Plan Medicare Advantage (Parte C): Una aseguradora privada celebra un contrato con Medicare para ofrecer beneficios de la Parte A, la Parte B y la Parte D	La aseguradora es el pagador primario de los servicios de la Parte A, la Parte B y la Parte D El miembro paga el resto, si lo hubiere

**Para servicios elegibles cubiertos por Medicare u otro plan médico

Si es miembro de Blue Cross Medicare, inicie sesión o cree una cuenta para revisar el estado de su reclamación.

Proceso de reclamación

Proceso de reclamaciones de Medicare

Medicare y las aseguradoras trabajan juntas para pagar las reclamaciones. Pero la manera en que se procesa depende del tipo de plan que tenga.

Recuerde que si usted usa un proveedor que pertenece a la red de su plan, el proveedor enviará las reclamaciones en su nombre. Si usa un proveedor fuera de la red, usted deberá enviar sus propias reclamaciones.

Usted presenta su tarjeta de ID de Medicare a su proveedor de atención médica
Su proveedor envía su reclamación a Medicare
Medicare paga primero y envía el pago directamente al proveedor
Medicare le envía un extracto que especifica lo que usted debe
Usted paga el saldo directamente al proveedor

Usted presenta su tarjeta de ID de Medicare y su tarjeta de ID del seguro médico a su proveedor de atención médica
Su proveedor envía su reclamación a Medicare y a su aseguradora
Medicare es el pagador primario y envía el pago directamente al proveedor
La aseguradora es el pagador secundario y paga lo que debe directamente al proveedor
Luego la aseguradora le envía una explicación de beneficios (EOB) que especifica lo que usted debe, si corresponde
Usted paga el saldo directamente al proveedor

Usted presenta solo su tarjeta de ID del seguro a su proveedor de atención médica (guarde su tarjeta de ID de Medicare en un lugar seguro)
Su proveedor envía la reclamación a su aseguradora únicamente
La aseguradora es el pagador primario y paga lo que debe directamente al proveedor
Luego, la aseguradora le envía una explicación de beneficios que indica lo que usted debe, si corresponde.
Usted paga el saldo directamente al proveedor

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