Panorama general
El fraude en la atención médica es un robo mediante engaño
Es una preocupación seria para toda la industria de la salud. Según estimaciones de la National Health Care Anti-Fraud Association (una asociación comercial de la industria), entre el 3 % y el 10 % de lo que los estadounidenses gastan en atención médica se pierde por fraude cada año; es decir, entre $30 mil millones y $140 mil millones al año.
Qué estamos haciendo al respecto
Investigamos el fraude a través de nuestra Unidad Especial de Investigaciones (SIU). Este grupo trabaja de forma dinámica para abordar temas y preocupaciones relacionados con el fraude y el abuso. La misión de la SIU es prevenir, detectar, investigar y denunciar fraudes. Cuando corresponde, también recuperan el dinero perdido por fraude y abuso en la atención médica. La SIU trabaja con los miembros y sus médicos y las clínicas para abordar situaciones de fraude y abuso.
Ejemplos
Ejemplos de fraude en la atención médica
Visitas a médicos
Cuando las personas visitan varios médicos o salas de emergencia para obtener varias recetas de sustancias controladas
Intercambio de identidades
Permitir que una persona sin seguro use las tarjetas de seguro de otra persona
Robo de identidad
El uso ilegal de la información personal de otra persona para obtener servicios médicos o medicamentos recetados
Dependientes no elegibles
Mantener a un excónyuge, exdependiente o incluso a personas que no son miembros de la familia en una póliza de seguro médico
Servicios no prestados
Facturación de servicios que nunca se prestaron o o medicamentos recetados que nunca se dispensaron
Separación
Facturación separada de procedimientos y suministros que deben agruparse en un único procedimiento o tarifa global
Codificación ascendente
Cuando un proveedor presenta una reclamación por un servicio, suministro o equipo más costoso que el que realmente se proporcionó
Fraude de telemercadeo
Involucra a proveedores que no participan directamente en la atención del paciente que utilizan vendedores telefónicos para promocionar productos o servicios médicos de alto costo
Tergiversación de servicios
Procedimientos de facturación con diferentes nombres o uso de códigos alternativos de la Terminología de Procedimiento Actual (CPT) para obtener cobertura de servicios que normalmente no están cubiertos, como tratamientos cosméticos o experimentales
Sobornos
Cuando los proveedores intercambian dinero o cosas de valor por la derivación de pacientes a servicios que no son médicamente necesarios o que no tienen validez o valor diagnóstico, así como la exención de copagos y/o deducibles
Fraude de equipo médico duradero (DME)
Cuando las compañías de DME utilizan varios números de proveedores o nombres comerciales para facturar tanto el alquiler como la compra del mismo equipo. También pueden facturar por equipos o suministros que el paciente nunca recibió.
Denuncia de fraude
Lo que puede hacer
Los miembros siempre deben verificar su declaración de explicación de beneficios (EOB) para asegurarse de que los cargos de sus proveedores sean correctos.
Tenga en cuenta los muchos tipos de fraude que pueden ocurrir. Si ve algo preocupante, infórmelo.
Contáctenos
Si sospecha de fraude, llámenos al 1-800-382-2000, ext. 28363, envíe una denuncia en línea o envíe un correo electrónico a reportfraud@bluecrossmn.com.
No tiene que dar su nombre. Si llama fuera del horario de atención, deje un mensaje.
También puede enviar un correo o un fax:
Blue Cross and Blue Shield of Minnesota
Special Investigations Unit
P.O. Box 64560
St. Paul, MN 55164-0560
Fax: (651) 662-1099