Esto indica un campo obligatorio.
Soy:
Tengo la documentación correspondiente.

Comuníquese con Servicio al cliente llamando al número que aparece al dorso de su tarjeta de ID de miembro. Si no tiene una tarjeta de ID del miembro, llame al 1-800-262-0823.

Sección 1: La persona

La persona cuya información será divulgada
Ingrese su información exactamente como aparece en su tarjeta de ID del miembro.

Sección 2: La información que se va a divulgar

Marque cualquiera o todos los tipos de información que desea que divulguemos:
(Si no se selecciona el rango de fechas, se puede divulgar información de salud de cualquier fecha)

Sección 3: ¿Quién puede recibir la información

Esta información se debe divulgar a:

Sección 4: Autorización

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento al informar por escrito dicha revocación a Blue Cross and Blue Shield of Minnesota y Blue Plus. Entiendo que la revocación de esta autorización no afectará cualquier acción que quien divulga tome en base a esta autorización antes de recibir mi notificación de revocación por escrito. También entiendo que sin mi autorización por escrito, quien divulga no puede usar o divulgar mi información de salud por ningún motivo, excepto los descritos en la notificación de políticas de privacidad y prácticas de quien divulga.
Esta autorización finalizará un año a partir de la fecha en que se firme este formulario, a menos que a continuación se indique una fecha de vencimiento anterior o un evento específico:

Entiendo que la autorización de divulgación de esta información de salud es voluntaria, y que puedo negarme a firmar esta autorización.

Entiendo que, si la persona u organización a la que autorizo a recibir y/o usar la información de salud protegida que se describe arriba no es un plan de salud, un proveedor de atención médica cubierto o un centro de intercambio de información sobre servicios médicos sujeto a las leyes federales de privacidad de la información de salud, pueden divulgar dicha información, que podría entonces no estar ya protegida por dichas leyes.

Quien divulga, sus subsidiarias, filiales, empleados, directivos y médicos quedan aquí exonerados de cualquier responsabilidad legal u obligación de divulgación de la información antes mencionada de acuerdo con lo aquí indicado o autorizado.