Servicios médicos que necesitan autorización previa

¿Qué es una autorización previa?

La autorización previa, que a veces se denomina certificación previa, es el recurso de Blue Cross and Blue Shield of Minnesota para verificar que el tratamiento recetado por su médico sea necesario desde el punto de vista médico y que usted esté recibiendo la atención adecuada.

• Utilizamos pautas clínicas ya establecidas para confirmar la necesidad médica de un determinado servicio, cuando su plan médico exige una autorización previa
• Los servicios que requieren una autorización previa pueden variar, según el tipo de plan médico que usted tenga
• Siempre que sea posible, obtenga una autorización previa antes de recibir el tratamiento indicado o corrobore que su médico haya obtenido la aprobación. Si no cuenta con la aprobación antes de recibir el servicio, podría tener que pagar el costo correspondiente

¿Qué servicios de salud necesitan autorización previa?

• Se requiere autorización previa para diversos servicios, procedimientos, medicamentos recetados y dispositivos médicos. No todos los servicios de atención médica requieren autorización previa.
• Llame al número que figura al dorso de su tarjeta de ID del miembro si tiene preguntas sobre las autorizaciones previas
• Averigüe si su servicio requiere una autorización previa

A continuación, incluimos ejemplos de algunos procedimientos que pueden requerir autorización previa, según los beneficios que usted tenga. Esta lista no es exhaustiva y cambia con frecuencia, por eso es importante que verifique si su servicio está cubierto antes de utilizarlo.

• Cardiología (servicios de ablación, prueba de esfuerzo, diagnóstico por imágenes de alta complejidad e implante de dispositivos)
• Oncología (quimioterapia y medicamentos especiales de respaldo usados en pacientes con diagnóstico de cáncer y bajo tratamiento oncológico)
• Laboratorio molecular (prueba de detección del gen del cáncer de mama (BRCA), prueba de detección de ADN fetal, patología molecular)
• Sistema musculoesquelético (inyecciones en la columna vertebral para control del dolor; cirugía de rodillas, caderas y hombros; fusiones)
• Radioterapia (procedimientos químicos como mastectomía; procedimientos con radiación como CRT e IMRT en 3D; tratamiento oncológico mediante cirugía o radiación)
• Diagnóstico por imágenes de alta complejidad (MRI, MRA, PET, CT y estudios de medicina nuclear)
• Sueño (estudio del sueño, máquina e insumos; prueba de apnea)
• Servicios de trasplantes
• Algunos procedimientos quirúrgicos 
• Algunas evaluaciones y tratamientos de salud conductual
• Ciertos medicamentos, incluidos los inyectables y las terapias administradas por vía intravenosa
• Aparatos ortopédicos 
• Ciertos equipos y dispositivos médicos, entre los que se incluyen suministros de oxígeno y sillas de ruedas
• Es posible que se requiera una autorización previa para continuar prestando algunos servicios, como acupuntura o visitas a domicilio, luego de una determinada cantidad de sesiones

Listas de servicios que requieren autorización previa:

También puede consultar una lista de servicios que necesitan autorización previa, en función del tipo de plan médico que tiene. Estas listas cambian con frecuencia. Use la herramienta de búsqueda o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID para estar seguro.

• Planes comerciales (cobertura que usted adquiere directamente o que obtiene a través de su empleador​​​​​​​)
• Planes Medicare Advantage (PPO)
• Planes Platinum Blue^SM Medicare Cost
• Programas Minnesota Health Care - MHCP (Families and Children (PMAP), MNCare, MSC+)
• Programa Minnesota Senior Health Options (MSHO)
• Programa federal para empleados (la lista de información médica está en el folleto del plan de servicios y beneficios)

¿Cómo obtengo una autorización previa?

Algunas veces, el consultorio médico se encarga de enviar una autorización previa por usted. Algunas veces usted debe solicitarla. Llame a servicio al cliente al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro para obtener ayuda.

Se le enviará una carta por correo postal informándole si su autorización previa fue aprobada o rechazada, o si es necesario que su médico proporcione más datos. Si no recibió su carta antes de recibir sus servicios médicos programados, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro para verificar el estado de la solicitud. 

¿Qué lineamientos usan?

Blue Cross utiliza las pautas basadas en evidencia de la Organización Mundial de la Salud para tomar decisiones sobre la autorización previa. Los médicos y enfermeros registrados suelen consultar estas pautas.

¿Por qué mi plan no cubre un determinado tratamiento aunque mi médico lo recomiende?

Su plan médico solo cubre los servicios de salud y los insumos que se consideran necesarios desde el punto de vista médico.

"Necesario desde el punto de vista médico" significa que necesita el servicio o suministro de atención médica para prevenir, diagnosticar o tratar una de las siguientes:

• Enfermedad
• Lesión
• Afección
• Enfermedad o sus síntomas

El servicio o insumo también debe cumplir con las normas aceptadas de la práctica médica. Si su afección le provoca síntomas adversos o efectos secundarios, su plan considera que también es necesario tratarlos desde el punto de vista médico.

Es posible que su plan médico no cubra algunos servicios e insumos recomendados por su médico.

Para averiguar lo que cubre su plan, consulte la documentación de su plan médico o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro.

¿Puedo acceder al tratamiento aunque mi plan no lo cubra?

Si su plan médico no cubre un tratamiento o si Blue Cross le niega la cobertura, puede optar por recibirlo y pagarlo de su bolsillo. Hable con su médico para averiguar cuánto deberá pagar por cualquier servicio que su plan no cubra. 

• Ver política médica

¿Necesito un referido para ver a un especialista?

El requisito de un referido para ver a un especialista depende del plan que tenga. Algunos planes le permiten ver a un médico o especialista en la red sin referido. Si consulta a un médico o especialista que no está dentro de la red de su plan, es posible que deba pagar más. Para encontrar un médico o especialista en su red, use la herramienta Encontrar un doctor. Ingrese o elija el nombre de su red para tener la certeza de estar buscando dentro de la red correcta.

Si consulta a un especialista sin un referido, recuerde informar de esto a su médico de cabecera. Esta información permitirá a su médico ofrecerle la mejor atención posible.

¿Qué incluye un referido?

Un referido suele incluir la consulta médica y cualquier análisis de laboratorio que su médico pueda solicitar, como radiografías o análisis de sangre u orina. Es posible que otros servicios, como inyecciones o cirugías menores de piel, requieran autorización previa.

Importante: Para averiguar qué servicios requieren autorización previa, consulte los documentos de su plan médico o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro.

¿Puedo apelar una decisión?

Tiene derecho a apelar una decisión sobre una autorización previa. Lea más sobre las apelaciones relativas a la autorización previa. Para presentar una apelación, visite la página Quejas y apelaciones.

¿Cómo apelo una decisión?

Usted, su médico o cuidador que actúe en su nombre pueden presentar una apelación.

Puede iniciar una apelación de dos maneras diferentes:

• Llamando al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro
• Enviando por correo postal una apelación escrita

¿Qué debo incluir en una apelación?

• Su nombre, dirección y número de ID del miembro
• Las razones por las que no está de acuerdo con la decisión
• Evidencia que respalda las razones por la que deberíamos aprobar su apelación, incluyendo historia clínica, cartas de su médico y otra información relacionada. Llame a su médico si necesita esta información o solicítele que presente una apelación por usted

Si su médico o cuidador actúa en su nombre, debe firmar un formulario de autorización que nos permita entregarle a su representante su información personal. Puede completar en línea la autorización para la divulgación de su información de salud.

¿Cuándo debo enviar mi apelación?

• Debemos recibir su apelación dentro de los 180 días posteriores a la fecha en la que reciba nuestra carta de notificación de rechazo. Si rechazamos una autorización previa, les enviaremos a usted y a su médico una carta de denegación
• En la mayoría de los casos, Blue Cross completará las decisiones relativas a las apelaciones dentro de los 15 días. Todas las decisiones relativas a las apelaciones se tomarán dentro de los 30 días

¿Qué hago si mi solicitud es urgente?

Si necesita agilizar su apelación, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro. Si su solicitud es elegible, tomaremos una decisión y se la notificaremos a usted y a su doctor dentro de los 72 días posteriores a haber recibido dicha solicitud.

La situación suele considerarse urgente si su salud corre un grave peligro o usted tiene un dolor muy intenso que no puede controlar mientras espera una decisión.

Si su solicitud entra en la categoría de urgente, también puede presentar una apelación externa a través de una organización de revisión independiente. Para obtener más información sobre sus derechos de apelación, consulte los documentos de su plan médico o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro.

Si desea iniciar el proceso de apelación, consulte la sección Instrucciones para quejas y apelaciones.

¿Cómo obtengo una copia de mi expediente?

Para solicitar una copia de todos los documentos que usamos para tomar una decisión respecto de su apelación, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro. También puede solicitar una lista de los códigos de diagnóstico y tratamientos que usamos.