¿Qué es una autorización previa?
La autorización previa, que a veces se denomina certificación previa, es el recurso de Blue Cross and Blue Shield of Minnesota para verificar que el tratamiento recetado por su médico sea necesario desde el punto de vista médico y que usted esté recibiendo la atención adecuada.
- Utilizamos pautas clínicas ya establecidas para confirmar la necesidad médica de un determinado servicio, cuando su plan médico exige una autorización previa
- Los servicios que requieren una autorización previa pueden variar, según el tipo de plan médico que usted tenga
- Siempre que sea posible, obtenga una autorización previa antes de recibir el tratamiento indicado o corrobore que su médico haya obtenido la aprobación. Si no cuenta con la aprobación antes de recibir el servicio, podría tener que pagar el costo correspondiente
¿Qué servicios de salud necesitan autorización previa?
- Se requiere autorización previa para diversos servicios, procedimientos, medicamentos recetados y dispositivos médicos. No todos los servicios de atención médica requieren autorización previa.
- Llame al número que figura al dorso de su tarjeta de ID del miembro si tiene preguntas sobre las autorizaciones previas
- Averigüe si su servicio requiere una autorización previa
A continuación, incluimos ejemplos de algunos procedimientos que pueden requerir autorización previa, según los beneficios que usted tenga. Esta lista no es exhaustiva y cambia con frecuencia, por eso es importante que verifique si su servicio está cubierto antes de utilizarlo.
- Cardiología (servicios de ablación, prueba de esfuerzo, diagnóstico por imágenes de alta complejidad e implante de dispositivos)
- Oncología (quimioterapia y medicamentos especiales de respaldo usados en pacientes con diagnóstico de cáncer y bajo tratamiento oncológico)
- Laboratorio molecular (prueba de detección del gen del cáncer de mama (BRCA), prueba de detección de ADN fetal, patología molecular)
- Sistema musculoesquelético (inyecciones en la columna vertebral para control del dolor; cirugía de rodillas, caderas y hombros; fusiones)
- Radioterapia (procedimientos químicos como mastectomía; procedimientos con radiación como CRT e IMRT en 3D; tratamiento oncológico mediante cirugía o radiación)
- Diagnóstico por imágenes de alta complejidad (MRI, MRA, PET, CT y estudios de medicina nuclear)
- Sueño (estudio del sueño, máquina e insumos; prueba de apnea)
- Servicios de trasplantes
- Algunos procedimientos quirúrgicos
- Algunas evaluaciones y tratamientos de salud conductual
- Ciertos medicamentos, incluidos los inyectables y las terapias administradas por vía intravenosa
- Aparatos ortopédicos
- Ciertos equipos y dispositivos médicos, entre los que se incluyen suministros de oxígeno y sillas de ruedas
- Es posible que se requiera una autorización previa para continuar prestando algunos servicios, como acupuntura o visitas a domicilio, luego de una determinada cantidad de sesiones
Listas de servicios que requieren autorización previa:
También puede consultar una lista de servicios que necesitan autorización previa, en función del tipo de plan médico que tiene. Estas listas cambian con frecuencia. Use la herramienta de búsqueda o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID para estar seguro.
- Planes comerciales (cobertura que usted adquiere directamente o que obtiene a través de su empleador)
- Planes Medicare Advantage (PPO)
- Planes Platinum BlueSM Medicare Cost
- Programas Minnesota Health Care - MHCP (Families and Children (PMAP), MNCare, MSC+)
- Programa Minnesota Senior Health Options (MSHO)
- Programa federal para empleados (la lista de información médica está en el folleto del plan de servicios y beneficios)
¿Cómo obtengo una autorización previa?
Algunas veces, el consultorio médico se encarga de enviar una autorización previa por usted. Algunas veces usted debe solicitarla. Llame a servicio al cliente al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro para obtener ayuda.
Se le enviará una carta por correo postal informándole si su autorización previa fue aprobada o rechazada, o si es necesario que su médico proporcione más datos. Si no recibió su carta antes de recibir sus servicios médicos programados, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro para verificar el estado de la solicitud.
¿Qué lineamientos usan?
Blue Cross utiliza las pautas basadas en evidencia de la Organización Mundial de la Salud para tomar decisiones sobre la autorización previa. Los médicos y enfermeros registrados suelen consultar estas pautas.