Cómo pagar y procesar reclamaciones
Conozca los detalles sobre sus primas, procesos y reclamaciones.
Primas y períodos de cobertura
Pago de primas
Para los planes que compra por su cuenta.
Cómo obtener un reembolso cuando paga de más
En el caso de los planes individuales y familiares, si abona de más en su prima, le acreditaremos el monto en su cuenta o se lo enviaremos en un cheque por correo.
Para obtener ayuda con un sobrepago, puede iniciar sesión en su cuenta de miembro para enviar un mensaje seguro haciendo clic en "Obtener ayuda" o llamar al servicio al cliente al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro.
Pagar su prima en línea
Para mayor facilidad y comodidad, puede pagar la prima de su plan Medicare o plan individual y familiar en línea.
Períodos de cobertura
Debe pagar su prima para que su cobertura entre en vigencia o continúe activa.
Puede haber un período de gracia para su cobertura. Eso significa que la cobertura sigue vigente aunque no haya pagado la prima correspondiente al próximo período.
La duración del período de gracia varía según el medio a través del cual haya adquirido su plan.
Si adquirió su plan médico a través de MNsure y recibe pagos por adelantado del crédito fiscal para la prima:
Tendrá un período de gracia que durará tres meses consecutivos si anteriormente pagó en su totalidad al menos una prima mensual durante el año de beneficio.
Durante el período de gracia, pagaremos todas las reclamaciones correspondientes a los servicios de atención médica que haya recibido a lo largo del primer mes. Las reclamaciones por servicios de atención médica correspondientes al segundo y tercer mes no se pagarán de inmediato (se les asignará el estatus de "pendiente"). Es posible que también deba pagar los medicamentos recetados durante el segundo y tercer mes del período de gracia.
Si no recibimos el pago de su prima antes de finalizado el período de gracia de tres meses, su cobertura será cancelada con retroactividad y se establecerá como fecha de cancelación el último día del primer mes del mencionado período de gracia. En consecuencia, usted deberá pagar de su bolsillo todos los servicios de atención médica que haya recibido en el segundo y tercer mes del período de gracia.
Si compró un plan médico directamente de Blue Cross o lo adquirió a través de MNsure y NO recibe pagos por adelantado del crédito impositivo para la prima:
Le daremos un período de gracia de 31 días, en lugar de tres meses, para realizar el pago.
En cualquier caso, si su cobertura se cancela por falta de pago, es posible que no pueda volver a obtener una nueva cobertura de seguro médico individual y familiar hasta el próximo período de inscripción anual, a menos que experimente un evento que califique.
Reclamaciones y explicaciones de beneficios
Cómo enviar reclamaciones
Si visita a un médico, hospital u otro proveedor de atención médica de la red , no es necesario que nos envíe una reclamación. Su proveedor se encargará de enviar la reclamación por usted.
Si visita a un médico, hospital u otro proveedor de atención médica fuera de la red, deberá enviarnos uno de estos formularios de reclamación dentro del plazo indicado en su contrato.
Diferentes planes pueden usar diferentes formularios de reclamación
Cada formulario muestra la información que debe incluir, junto con los datos de contacto, y puede enviárnoslo por el medio que prefiera: correo postal, fax o correo electrónico.
Si tiene preguntas sobre las reclamaciones, comuníquese con el servicio al cliente llamando al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro.
Reclamaciones denegadas después de haber sido pagadas
Es poco frecuente, pero es posible que una reclamación sea denegada después de que se haya pagado ("retroactivamente"). Si eso ocurre, usted es responsable de pagarle a su doctor el costo del servicio que le haya prestado.
Cómo pueden denegarse las reclamaciones y cómo puede evitarlo:
- Puede pasar si no ha pagado su prima al momento de recibir la atención médica, así que asegúrese de pagarla puntualmente.
- Puede suceder si hemos cometido un error y le hemos pagado demasiado a un proveedor. Si pagamos una parte del costo que en realidad era su responsabilidad, deberá pagar su parte al proveedor.
Explicación de beneficios
Luego de que use sus beneficios del plan médico y nosotros recibamos una reclamación de pago de su proveedor, le enviaremos una explicación de beneficios (EOB).
Una EOB no es una factura pero le ayuda a tener control de información importante, incluyendo:
- Los servicios de cuidado de la salud que recibió
- La cantidad que su plan médico le pagó a su proveedor
- El monto que le debe a su proveedor por la atención médica
Coordinación de beneficios
Si usted, su cónyuge o su dependiente están cubiertos por más de un plan médico, nosotros trabajaremos con su otro plan para coordinar la manera en la que cada plan pagará sus gastos.
Recursos relacionados
Lo que debe saber antes de recibir atención médica
Atención médica fuera de su red
Sus costos son mucho más altos si recibe atención médica fuera de su red.
Una red es una estructura compuesta por un grupo de médicos, clínicas, hospitales y demás proveedores de cuidado de la salud a los que usted puede recurrir por un costo más bajo. Si elige visitar a proveedores que no están en la red de su plan, es probable que tenga que pagar más o la totalidad del costo de esa atención, por lo que es importante que permanezca dentro de su red.
Obtenga más información sobre las redes y encuentre atención médica
Necesidad médica y autorización previa
Asegúrese de que los servicios que requieren aprobación estén aprobados con anticipación.
Como parte de su cobertura, le ofrecemos servicios para que disfrute de la mejor atención y ahorre dinero mediante la eliminación de costos innecesarios. Cuando usted y su médico deben tomar decisiones sobre su atención médica y sobre la aplicación de sus beneficios, nosotros podemos ayudarles.
Obtenga más información sobre la autorización previa y la política médica
Excepciones para la cobertura de medicamentos
A veces, si su médico considera que no hay un medicamento cubierto que satisfaga sus necesidades, puede solicitar una excepción para que el medicamento pueda ser cubierto por su plan.
Solicite una excepción de cobertura de medicamentos recetados
Es posible que esta información no se aplique a algunos planes grupales, planes Medicare o planes de asistencia médica (Medicaid).