Como parte de su cobertura, le ofrecemos servicios para que disfrute de la mejor atención y ahorre dinero mediante la eliminación de costos innecesarios. Cuando usted y su médico deben tomar decisiones sobre su atención médica y sobre la aplicación de sus beneficios, nosotros podemos ayudarles.
Verifique con anticipación: corrobore que los servicios que requieren aprobación ya estén autorizados
Siempre es conveniente que compruebe sus beneficios, a fin de saber si un determinado servicio está cubierto y confirmar que su médico integre la red de su plan. Además, en el caso de ciertos servicios, también es necesario obtener una aprobación de cobertura. Obtener aprobación con antelación es lo que se denomina "autorización previa" o "AP", Si no tiene una autorización previa para un servicio que la necesita, puede que ese servicio no se lo cubran y usted deba hacerse cargo de su costo total.
Es fácil averiguar si se necesita una aprobación
En términos generales, su médico averigua si un servicio necesita aprobación para tener cobertura, pero usted también puede averiguarlo en línea. Necesitará:
- Su número de grupo que se encuentra en su tarjeta de ID del miembro
- Fecha de su procedimiento
- Nombre o código del procedimiento (se lo brinda su médico)
Búsqueda de autorización previa
Cuando busque su procedimiento, podrá saber si es necesaria una autorización y averiguar lo que debe hacer luego.
Sobre la cobertura de la póliza médica
¿Por qué mi plan no cubre un determinado tratamiento aunque mi médico lo recomiende?
Su plan médico solo cubre los servicios de salud y los insumos que se consideran necesarios desde el punto de vista médico.
"Necesario desde el punto de vista médico" significa que usted necesita el servicio o insumo de cuidado de la salud para prevenir, diagnosticar o tratar una:
- Enfermedad
- Lesión
- Afección
- Enfermedad o sus síntomas
El servicio o insumo también debe cumplir con las normas aceptadas de la práctica médica. Si su afección le provoca síntomas adversos o efectos secundarios, su plan considera que también es necesario tratarlos desde el punto de vista médico.
Es posible que su plan médico no cubra algunos servicios e insumos recomendados por su médico.
Para averiguar lo que cubre su plan, consulte la documentación de su plan médico o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro.
¿Puedo acceder al tratamiento aunque mi plan no lo cubra?
Si su plan médico no cubre un tratamiento o si Blue Cross le niega la cobertura, puede optar por recibirlo y pagarlo de su bolsillo. Hable con su médico para averiguar cuánto deberá pagar por cualquier servicio que su plan no cubra.
Sobre referidos
¿Necesito un referido para ver a un especialista?
El requisito de un referido para ver a un especialista depende del plan que tenga. Algunos planes le permiten ver a un médico o especialista en la red sin referido. Si consulta a un médico o especialista que no está dentro de la red de su plan, es posible que deba pagar más. Para encontrar un médico o especialista en su red, use la herramienta Encontrar un doctor. Ingrese o elija el nombre de su red para tener la certeza de estar buscando dentro de la red correcta.
Si consulta a un especialista sin un referido, recuerde informar de esto a su médico de cabecera. Esta información permitirá a su médico ofrecerle la mejor atención posible.
¿Qué incluye un referido?
Un referido suele incluir la consulta médica y cualquier análisis de laboratorio que su médico pueda solicitar, como radiografías o análisis de sangre u orina. Es posible que otros servicios, como inyecciones o cirugías menores de piel, requieran autorización previa.
Importante: Si quiere saber qué servicios requieren autorización previa, consulte la documentación de su plan médico o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro.
Cómo presentar una apelación
¿Puedo apelar una decisión?
Sí. Usted tiene el derecho de apelar una decisión relativa a una autorización previa. Lea más sobre las apelaciones relativas a la autorización previa. Para presentar una apelación, consulte la sección Quejas y apelaciones.
¿Cómo apelo una decisión?
Usted, su médico o cuidador que actúe en su nombre pueden presentar una apelación.
Puede iniciar una apelación de dos maneras diferentes:
- Llamando al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro
- Enviando por correo postal una apelación escrita
¿Qué debo incluir en una apelación?
- Su nombre, dirección y número de ID del miembro
- Las razones por las que discrepa con nuestra decisión
- Evidencia que respalda las razones por la que deberíamos aprobar su apelación, incluyendo historia clínica, cartas de su médico y otra información relacionada. Llame a su médico si necesita esta información o solicítele que presente una apelación por usted
Si su médico o cuidador actúa en su nombre, debe firmar un formulario de autorización que nos permita entregarle a su representante su información personal. Puede completar en línea la autorización para la divulgación de su información de salud.
¿Cuándo debo enviar mi apelación?
- Debemos recibir su apelación dentro de los 180 días posteriores a la fecha en la que reciba nuestra carta de notificación de rechazo. Si rechazamos una autorización previa, les enviaremos a usted y a su doctor una carta de notificación de rechazo
- En la mayoría de los casos, Blue Cross completará las decisiones relativas a las apelaciones dentro de los 15 días. Todas las decisiones relativas a las apelaciones se tomarán dentro de los 30 días
¿Qué hago si mi solicitud es urgente?
Si necesita agilizar su apelación, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro. Si su solicitud es elegible, tomaremos una decisión y se la notificaremos a usted y a su doctor dentro de los 72 días posteriores a haber recibido dicha solicitud.
La situación suele considerarse urgente si su salud corre un grave peligro o usted tiene un dolor muy intenso que no puede controlar mientras espera una decisión.
Si su solicitud entra en la categoría de urgente, también puede presentar una apelación externa a través de una organización de revisión independiente. Para obtener más información sobre sus derechos de apelación, consulte la documentación de su plan médico o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del miembro.
Si desea iniciar el proceso de apelación, consulte la sección Instrucciones para quejas y apelaciones.
¿Cómo obtengo una copia de mi expediente?
Para solicitar una copia de todos los documentos que usamos para tomar una decisión respecto de su apelación, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro. También puede solicitar una lista de los códigos de diagnóstico y tratamientos que usamos.
¿Tiene preguntas? Llámenos.
Comuníquese con servicio al cliente llamando al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro si tiene preguntas. Podemos:
- Verificar sus beneficios y corroborar que su médico sea de la red
- Verificar si es necesaria una autorización previa
- Verificar el estado de una autorización previa