Es importante seguir el proceso adecuado para el problema que está teniendo. Los documentos de su plan explican cada proceso en detalle. Use los enlaces que están al final de esta página para poder enviar una queja o presentar una apelación.
SI necesita ayuda para presentar un reclamo, solicitar una revisión o presentar una apelación, llame al número que se encuentra en el dorso de su tarjeta de ID del miembro.
Dónde contactarnos
Para quejas y apelaciones médicas
Dirección postal:
Blue Cross and Blue Shield of Minnesota
P.O. Box 982800
El Paso, TX 79998-2800
Números de servicio al cliente:
- Planes Medicare Advantage (PPO): 1-800-711-9865
- Planes Platinum Blue (Cost): 1-866-340-8654
- Planes Medicare Supplement: 1-800-531-6686
- TTY 711
Números de fax:
- Planes Medicare Advantage: (651) 662-9517
- Planes Platinum Blue: (651) 662-9517
- Planes Medicare Supplement: 1-800-531-6686
Para miembros de Blue Plus / SecureBlueSM
Dirección postal:
Blue Plus / SecureBlue
P.O. Box 982800
El Paso, TX 79998-2800
Número de servicio al cliente: 1-888-740-6013 (TTY 711)
Número de fax: 651-662-6860
De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora Central, del 1 de abril al 30 de septiembre.
Estamos disponibles los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo.
Para quejas y apelaciones de medicamentos recetados
Dirección postal:
Para planes de medicamentos recetados Medicare Advantage (MAPD) y Platinum Blue con receta:
Attn: Medicare Grievance Dept
P.O. Box 64813
St. Paul, MN 55164-0813
Para planes MedicareBlueSM con receta:
Quejas
P.O. Box 981734
El Paso, TX 79998-1734
Números de servicio al cliente:
- Planes Platinum Blue con receta: 1-800-489-7336
- Planes de medicamentos recetados Medicare Advantage (MAPD): 1-800-490-1251
- Planes MedicareBlueSM Rx: 1-888-832-0075
- TTY 711
Números de fax:
- Planes de medicamentos recetados Medicare Advantage (MAPD) y Platinum Blue with Rx: 1-888-285-2242
- Planes MedicareBlueSM Rx: 1-855-874-0075
Qué hacer si tiene un problema o una duda
Existen dos tipos de procesos para manejar los problemas y las dudas. Su contrato como miembro, la evidencia de cobertura, el manual para afiliados o el resumen de la cobertura y divulgación incluye información detallada sobre cada proceso. El proceso que utilice depende del tipo de problema que tenga:
Decisiones de cobertura y apelaciones. Use este proceso si el problema se relaciona con la cobertura o el pago por sus servicios médicos o medicamentos recetados. Por ejemplo, puede pedir decisiones de cobertura para saber:
- Si su plan cubre un servicio o un medicamento antes de recibir la atención
- Cuánta cobertura le da su plan para un servicio
- Cuánto pagaremos por un servicio médico o medicamento
También puede pedirnos que revisemos o cambiemos una decisión de cobertura al presentar una apelación.
Proceso de reclamos. Use este proceso si el problema no se relaciona con beneficios o cobertura. Por ejemplo, puede presentar un reclamo por:
- Calidad de atención
- Tiempos de espera
- Servicio al cliente
- Limpieza
- Protección de la privacidad
- Información que recibe de nosotros
- Tiempo que demoran las decisiones de cobertura
Pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación
Puede preguntarnos acerca de cuáles son los servicios médicos que cubriremos. También puede pedirnos que cambiemos una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura.
Pida una decisión de cobertura antes de recibir un servicio médico. Le diremos si lo cubrimos y cuánto pagaremos.
Si su salud así lo requiere y necesita una respuesta rápida, pida una decisión rápida. Responderemos dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud. Para pedir una decisión estándar de cobertura, responderemos dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud.
Presente una apelación si le dijimos que no cubriríamos o pagaríamos por un servicio médico de la manera que usted quiere. Revisaremos la decisión y le avisaremos si la cambiamos o no.
Si su salud lo requiere, puede pedir una apelación rápida por un servicio que aún no ha recibido. Le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud. Si su apelación requiere más tiempo de revisión, podemos tomarnos hasta 14 días calendario para darle una respuesta.
En caso de apelaciones estándar, responderemos dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir su solicitud. Si su apelación requiere más tiempo de revisión, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales para darle una respuesta. En caso de apelaciones relacionadas al pago de servicios que usted ya ha recibido, le responderemos dentro de los 60 días calendario posteriores a recibir su solicitud.
Si le respondemos que no a toda la apelación o a una parte de ella, puede optar por continuar con su apelación. Existen cinco niveles de apelación. Consulte los documentos de su plan para más información.
Presentar un reclamo
Puede presentar un reclamo acerca de la calidad de la atención médica que recibe, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros aspectos. Presentar un reclamo también se conoce como "presentar una queja".
Un reclamo se presenta en dos pasos:
1. Contáctenos sin demora por teléfono o por escrito.
- Llame al número de servicio al cliente que figura en el dorso de su tarjeta de ID. Si tiene que hacer algo más, le avisaremos.
- Si así lo prefiere, puede explicar el problema por escrito y pedirnos que lo resolvamos. Debe enviar su reclamo por correo dentro de los 60 días del evento.
2. Revisaremos su reclamo y le daremos una respuesta.
- En los casos en los que su salud podría estar en riesgo, puede solicitar una decisión rápida. Le responderemos dentro de las 24 horas posteriores de recibir su reclamo y le diremos si estamos de acuerdo o no con el reclamo.
- En el caso de los reclamos estándar, responderemos su reclamo dentro de los 30 días calendario posteriores a recibirlo. Si necesitamos más días, le avisaremos por escrito. Si es necesario, podemos tomarnos 14 días calendario más para responder el reclamo.
- Le responderemos si aceptamos su reclamo o no.
- Si no lo aceptamos o no somos responsables del problema, le avisaremos y le diremos el motivo.
Dónde encontrar información en sus documentos de miembro
En su contrato de miembro, evidencia de cobertura, resumen de cobertura y divulgación, o manual para afiliados, se explica en detalle cómo presentar un reclamo o una apelación. Puede encontrar estos documentos para su plan en la página de documentos del plan Medicare. Los miembros del plan SecureBlue pueden encontrar aquí su manual para afiliados y otros materiales.
Documentos de quejas y apelaciones
Acceda a estos enlaces para poder enviar una queja o apelación. Si tiene preguntas, llame al número que está en el reverso de su tarjeta de ID.
- Formulario de reclamos de Medicare
- Formulario de reclamo/apelación de Blue Plus (PDF)
- Quejas/apelaciones de SecureBlue (HMO SNP) (PDF)
- Formulario de reclamos de prácticas de privacidad (PDF)
Más información sobre apelaciones
Si desea obtener información sobre cómo obtener una cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante el plan, puede llamar al servicio al cliente. También puede preguntar sobre las calificaciones de rendimiento del plan, que incluye cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes médicos de Medicare.
Para solicitar esta información, llame al número de servicio al cliente que está en el reverso de su tarjeta de ID del miembro, de 8 a. m. a 8 p. m. todos los días.