Estos son algunos de los formularios comunes que puede necesitar con su plan.
Importante: Algunos planes médicos tienen formularios personalizados que no se enumeran en esta página. Si tiene preguntas sobre un formulario que necesita, llame al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta de ID del miembro.
¿Necesita formularios o documentos de Medicare?
Acceda a formularios de Medicare, incluidos los formularios de reclamaciones e inscripción, junto con los documentos del plan, incluidos los directorios de proveedores, resumen de beneficios y más.
Reclamaciones
Formularios médicos
- Formulario de reclamación médica - Inglés (PDF) - Solicite reembolso por servicios de cuidado de la salud elegibles que haya recibido.
- Formulario de reclamación médica - Español (PDF) - Solicite reembolso por servicios de cuidado de la salud elegibles que haya recibido.
- Formulario de reclamación internacional de BlueCard - Inglés (PDF) - Solicite reembolso por servicios de cuidado de la salud elegibles que haya recibido fuera de Estados Unidos.
- Formulario de reclamación internacional de BlueCard - Español (PDF) - Solicite reembolso por servicios de cuidado de la salud elegibles que haya recibido fuera de Estados Unidos.
- Solicitud digital para el formulario de reembolso de anticonceptivos (PDF) - Solicite reembolso para su suscripción anual o mensual.
Otros formularios
- Formulario de reclamación del plan dental (PDF). Solicite reembolso de su seguro dental por servicios de cuidado dental elegibles que haya recibido. (Esto es para miembros con un plan dental separado de su plan médico).
- Formularios de reclamación del plan de la vista. Solicite reembolso de su seguro de la vista por servicios de cuidado de la vista elegibles que haya recibido.
- Formulario de reclamación del plan de la vista (comercial) (PDF). Esto es para personas con un plan de la vista individual y familiar o de su empleador separado de su plan médico.
- Formulario de reclamación del plan de la vista (Medicare) (PDF). Esto es para miembros de planes Medicare.
- ¿Busca un formulario de reembolso de las pruebas de COVID-19 para hacer en el hogar de venta libre? Consulte la sección "Medicamentos recetados y farmacia".
Medicamentos recetados y farmacia
Encuentre formularios e información sobre medicamentos recetados, como formularios de reclamaciones y listas de medicamentos cubiertos, en el sitio web de Prime Therapeutics. Se le realizarán algunas preguntas para que el sitio pueda determinar qué formularios mostrarle.
Importante: Si su cobertura de medicamentos recetados no es de Blue Cross (a través de nuestro administrador de beneficios de farmacia, Prime Therapeutics), comuníquese con su administrador de beneficios de farmacia para obtener los formularios que necesita.
Reclamos y apelaciones
Si desea presentar un reclamo o una apelación de una reclamación denegada, llame a servicio al cliente al número que figura detrás de su tarjeta de ID del miembro. También pueden ayudarle a determinar cuál es el formulario para su plan médico. Conozca más sobre cómo presentar un reclamo o una apelación.
- Formulario de reclamo/apelación de planes Blue Plus totalmente asegurados (PDF) - Use este formulario para completar si es miembro de un plan médico Blue Plus totalmente asegurado.
- Formulario de reclamo/apelación de planes Blue Cross totalmente asegurados (PDF) - Use este formulario para completar si es miembro de un plan médico Blue Cross totalmente asegurado.
- Formulario de reclamo/apelación de planes Blue Cross autoasegurados (PDF) - Use este formulario para completar si es miembro de un plan de salud grupal autoasegurado.
- Formulario de reclamo/apelación para miembros de programas de salud pública (PDF) - Use este formulario si es miembro de un programa de salud pública.
- Formulario de reclamo de prácticas de privacidad (PDF) - Use este formulario si desea presentar un reclamo sobre las prácticas de privacidad de Blue Cross o el cumplimiento con nuestro aviso de prácticas de privacidad.
- Formulario de queja de no discriminación (PDF) - Use este formulario si desea presentar una queja sobre las prácticas de no discriminación de Blue Cross o el cumplimiento con nuestras prácticas de no discriminación.
Depósito directo
- Formulario de pago mensual automático (PDF). Configure pagos mensuales automáticos de la prima desde su cuenta corriente o cuenta de ahorros. A veces se denomina formulario "Pay-It-Easy".
Aviso legal y divulgación
- Formulario de autorización para divulgación de información médica (en línea) - Use este formulario en línea para solicitar que Blue Cross brinde información sobre usted a alguien más (como por ejemplo, un agente o familiar). Esta es la manera más eficiente de hacerlo. De lo contrario, puede descargar un PDF - Inglés.
- Formulario de autorización de divulgación de la información de salud - Hmong (PDF)
- Formulario de autorización de divulgación de la información de salud - Español (PDF)
- Formulario de cancelación. Conozca cómo cancelar su plan individual y familiar, o de Medicare, y cómo obtener formularios
- Autorización para manejo de casos (PDF) - Formulario de acuerdo para manejo de casos y divulgación de información médica.
- Formulario de poder notarial (PDF). Este no es un formulario de Blue Cross, pero es probable que lo necesite si usted administra el cuidado de la salud de un ser querido. Consulte con un abogado si fuera necesario.
- Formulario de impuestos 1095. Infórmese sobre el formulario de impuestos 1095 del IRS, que incluye detalles sobre su cobertura médica.
Agregar un dependiente
Importante: Si tiene cobertura a través de un plan del empleador, es probable que necesite otro formulario o una manera diferente de agregar personas a su cobertura. Comuníquese con su empleador.
- Formulario de solicitud para dependiente discapacitado (PDF). Solicite que un dependiente discapacitado (mayor de 25 años) reciba cobertura mediante su plan.