Esta información puede ayudarle a conocer los detalles sobre sus primas, procesos y reclamaciones, para que sepa qué ocurre cuando usa su plan médico.
Información sobre primas y períodos de cobertura (para los palanes que adquiere por su cuenta)
Cómo obtener un reembolso cuando paga de más
En el caso de los planes individuales y familiares, si abona de más en su prima, le acreditaremos el monto en su cuenta o se lo enviaremos en un cheque por correo. Si necesita ayuda con un sobrepago, puede iniciar sesión en su sitio para miembros y enviar un mensaje seguro, o llamar a servicio al cliente al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro.
Para mayor facilidad y comodidad, puede pagar su prima en línea. Obtenga información sobre cómo pagar su prima en línea.
Períodos de gracia para la cobertura
Debe pagar su prima para que su cobertura entre en vigencia o continúe activa. Puede haber un período de gracia para su cobertura. Eso significa que la cobertura sigue vigente aunque no haya pagado la prima correspondiente al próximo período.
La duración del período de gracia varía según el medio a través del cual haya adquirido su plan.
Si adquirió su plan médico a través de MNsure y recibe pagos por adelantado del crédito fiscal para la prima:
Tendrá un período de gracia que durará tres meses consecutivos si anteriormente pagó en su totalidad al menos una prima mensual durante el año de beneficio. Durante el período de gracia, pagaremos todas las reclamaciones correspondientes a los servicios de atención médica que haya recibido a lo largo del primer mes. Las reclamaciones por servicios de atención médica correspondientes al segundo y tercer mes no se pagarán de inmediato (se les asignará el estatus de "pendiente"). Es posible que también deba pagar los medicamentos recetados durante el segundo y tercer mes del período de gracia.
Si no recibimos el pago de su prima antes de finalizado el período de gracia de tres meses, su cobertura será cancelada con retroactividad y se establecerá como fecha de cancelación el último día del primer mes del mencionado período de gracia. En consecuencia, usted deberá pagar de su bolsillo todos los servicios de atención médica que haya recibido en el segundo y tercer mes del período de gracia.
Si nos compró directamente a nosotros un plan médico o lo adquirió a través de MNsure y no recibe pagos por adelantado del crédito fiscal para la prima:
Le daremos un período de gracia de 31 días, en lugar de tres meses, para realizar el pago.
En cualquiera de los casos, si su cobertura se cancela por falta de pago, no podrá volver a obtener nueva cobertura de seguro médico individual y familiar hasta el siguiente período de inscripción anual, a menos que tenga una circunstancia elegible.
Obtenga más información sobre la cobertura.
Lo que debe saber antes de recibir atención médica
Sus costos son mucho más altos si recibe atención médica fuera de su red
Una red es una estructura compuesta por un grupo de médicos, clínicas, hospitales y demás proveedores de cuidado de la salud a los que usted puede recurrir por un costo más bajo. Si opta por atenderse con proveedores que no están en la red de su plan, lo más probable es que deba pagar más por el servicio de atención médica, o incluso el monto total del mismo, por lo que es importante que permanezca dentro de su red.
Vea a continuación algunos ejemplos de cómo pueden aumentar los costos por atenderse con un proveedor fuera de la red:
- Deberá pagar deducibles o coseguros, los cuales suelen ser más altos que los que se cobran por la atención médica en la red.
- Deberá pagar la diferencia entre lo que nosotros le reembolsamos al proveedor y lo que el proveedor le cobrará (esto suele denominarse "facturación de saldo"). La diferencia que usted paga no le ayuda a alcanzar su gasto máximo de desembolso personal.
- Algunos planes, incluidos los planes individuales y familiares disponibles en Minnesota, no tienen un gasto máximo de desembolso personal para la atención médica fuera de la red. Eso significa que su plan no comenzará a pagar el 100 por ciento de los servicios cubiertos, aunque sus costos sean muy altos, si la atención médica se recibe fuera de la red. Si visita un doctor o centro médico que no están en su red para someterse a un procedimiento costoso, podría contraer una deuda de muchos miles de dólares que su seguro no cubrirá.
Recuerde verificar si los doctores y centros médicos están en su red antes de visitarlos.
Algunas veces se aplican excepciones, como por ejemplo en situaciones de emergencia. Debe consultar la documentación de su plan médico para asegurarse de entender los detalles relativos a su cobertura dentro y fuera de la red.
Obtenga más información sobre las redes.
Necesidad médica y autorización previa
Queremos garantizarle una atención médica a un precio razonable, esencial y adecuada, que se considere "necesaria desde el punto de vista médico". Para tal fin, necesitamos que su médico nos envíe una solicitud de autorización previa.
Para confirmar que el servicio de atención de salud sea necesario desde el punto de vista médico, revisamos la solicitud de autorización guiándonos por nuestra política médica, la cual incluye pautas clínicas consolidadas de la Organización Mundial de la Salud, las cuales son revisadas periódicamente por doctores y enfermeros.
Es posible que algunos tratamientos requieran autorización previa y sean revisados, para determinar si son necesarios desde el punto de vista médico. No todos los servicios necesitan esto. El contrato de su plan médico lista los tratamientos y procedimientos que requieren autorización previa.
Si es posible, consiga la autorización previa antes de recibir el tratamiento. En la mayoría de los casos, el médico que programa el servicio o procedimiento es el que se encarga de obtener la autorización previa. Si no obtiene la autorización previa antes de recibir el tratamiento, la reclamación correspondiente a dicho tratamiento puede rechazarse si posteriormente se descubre que no era necesario desde el punto de vista médico.
Plazos para decisiones relacionadas con autorizaciones: en términos generales, las decisiones sobre cobertura demoran aproximadamente 10 días hábiles. Si su doctor considera que su afección exige tomar una decisión sin dilaciones, puede solicitar una revisión rápida.
Más información sobre autorizaciones previas y política médica.
Excepciones para la cobertura de medicamentos
Los planes médicos que incluyen la cobertura de medicamentos recetados trabajan con una lista de medicamentos cubiertos. No todos los medicamentos están cubiertos.
Busque en la lista de medicamentos o encuentre una farmacia. (Deberá conocer el nombre de su lista de medicamentos cubiertos).
Algunas veces, si su doctor considera que entre los medicamentos cubiertos no hay ninguno que satisfaga sus necesidades, puede solicitar una excepción para que el medicamento que necesita sea cubierto por su plan.
Cómo solicitar una excepción: para solicitarla, usted o su doctor pueden completar un formulario de excepción en línea para cobertura de medicamentos.
Períodos de tiempo para las decisiones relativas a las excepciones: en términos generales, las decisiones relativas a la cobertura demoran en tomarse aproximadamente 10 días hábiles. Si esperar la resolución de una decisión estándar podría perjudicarle gravemente, puede solicitar y recibir una decisión rápida. Para solicitar la toma de una decisión sin dilaciones, marque la casilla "Necesito una decisión rápida" del formulario en línea.
Obtenga más información sobre los medicamentos recetados y sobre los beneficios de estos medicamentos.
Información relativa a reclamaciones y explicaciones de beneficios
Cómo enviar reclamaciones
Si visita un médico, hospital u otro proveedor de atención médica de la red, no es necesario que nos envíe una reclamación. Su proveedor se encargará de enviar la reclamación por usted.
Si visita a un médico, hospital u otro proveedor de atención médica de la red, deberá enviarnos uno de estos formularios de reclamación dentro del tiempo estipulado en su contrato.
Cada plan puede usar formularios de reclamación diferentes. Cada formulario muestra la información que debe incluir, junto con los datos de contacto, y puede enviárnoslo por el medio que prefiera: correo postal, fax o correo electrónico.
Si tiene preguntas sobre las reclamaciones, comuníquese con Servicio al Cliente llamando al número que figura en el reverso de su tarjeta de ID del miembro o inicie sesión en su sitio de miembros y envíe un mensaje seguro.
Sobre las reclamaciones rechazadas luego de haberse pagado: es poco común, pero es posible que se rechace una reclamación luego de haberse pagado ("retroactivamente"). Si eso ocurre, usted es responsable de pagarle a su doctor el costo del servicio que le haya prestado.
¿Por qué pueden rechazarse las reclamaciones y qué puedo hacer para evitar que eso ocurra?
- Puede pasar si no ha pagado su prima al momento de recibir la atención médica, así que asegúrese de pagarla puntualmente.
- Puede pasar si hemos cometido un error y pagado en exceso a un proveedor. Si pagamos el porcentaje del costo del que usted debía hacerse responsable, deberá pagar su parte al proveedor.
Explicaciones de beneficios
Luego de que use sus beneficios del plan médico y nosotros recibamos una reclamación de pago de su proveedor, le enviaremos una explicación de beneficios (EOB). Una EOB no es una factura pero le ayuda a tener control de información importante, incluyendo:
- Los servicios de cuidado de la salud que recibió
- La cantidad que su plan médico le pagó a su proveedor
- El monto que le debe a su proveedor por la atención médica
Más información sobre las EOB y manera de interpretarlas.
Coordinación de beneficios
Si usted, su cónyuge o su dependiente están cubiertos por más de un plan médico, nosotros trabajaremos con su otro plan para coordinar la manera en la que cada plan pagará sus gastos.
¿Necesita ayuda?
Más información sobre formularios, preguntas frecuentes, planes médicos, su sitio de miembros y más.