Uno de nuestros métodos para garantizarle el medicamento más seguro y efectivo, y el de mejor precio, es el uso de programas como la terapia escalonada.
La terapia escalonada es un proceso que exige probar otro medicamento que puede ser más seguro, más efectivo a nivel clínico y, en ciertos casos, menos costoso, antes de que se apruebe un medicamento que es más caro. Esto ayuda a mantener los precios bajos para todos.
¿Qué es la terapia escalonada?
En ocasiones, hay más de un medicamento efectivo para tratar una enfermedad. En el caso de ciertos medicamentos, por ejemplo, si su médico le receta uno para el cual existe una alternativa genérica aprobada por la FDA, es posible que tenga que probar esa primero antes de que cubramos la opción no genérica.
La terapia escalonada emplea un sistema de "etapas" para cubrir medicamentos recetados, con el objetivo de fomentar el uso de medicamentos clínicamente apropiados y/o de menor costo. Los programas de terapia escalonada se desarrollan con base en las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), en evidencia clínica y en investigaciones.
Su médico puede decidir
Si está tomando un medicamento que está incluido en nuestro programa de terapia escalonada, hable con su médico y averigüe cuáles son las mejores opciones para usted.
Su médico puede optar por:
- Hacer una nueva receta para un medicamento alternativo que esté cubierto.
- Solicitar una excepción para que usted reciba cobertura del medicamento que está tomando. Su médico puede usar uno de los formularios de excepción que figuran más abajo para solicitar una "anulación" del programa.
Cómo funciona
Usted lleva a la farmacia una receta de un medicamento que exige terapia escalonada.
- Si le han otorgado una receta para un medicamento alternativo a través de Prime Therapeutics, la reclamación se procesa automáticamente.
- Si no tiene la receta, usted o su farmacéutico pueden contactar a su médico para averiguar si es posible usar un medicamento alternativo.
- Si es posible, su médico puede entregarle una receta para ese medicamento alternativo. O, si considera que es imprescindible el medicamento recetado originalmente, puede solicitar una excepción/anulación.
- La mayoría de las solicitudes se revisa en un plazo de tres días hábiles. Usted y su médico recibirán una notificación en la que se indicará si la solicitud se aprobó o se denegó.
- Si el medicamento recetado en un principio reúne los criterios clínicos específicos, la solicitud de excepción se aprueba y se cubre el medicamento en cuestión. Si la excepción no se aprueba pero usted desea seguir usando ese medicamento, deberá pagarlo de su bolsillo.
Listas de medicamentos cubiertos y terapia escalonada
El hecho de que un medicamento esté incluido en un programa de terapia escalonada puede depender de la lista de medicamentos cubiertos que usted tenga (las listas de medicamentos cubiertos varían según el plan). Muchas de nuestras listas de medicamentos cubiertos están sujetas a la terapia escalonada, incluidas todas las listas de medicamentos de GenRx y KeyRX. Si usted tiene la lista de medicamentos de FlexRx, los programas de terapia escalonada variarán dependiendo del plan médico que usted tenga.
Busque una lista de medicamentos cubiertos. (Necesitará el nombre de su lista de medicamentos cubiertos y elegirla en el menú desplegable para hacer esta búsqueda. Puede encontrar el nombre de su lista de medicamentos cubiertos en los materiales de su plan médico o puede llamar al número del servicio al cliente que figura en su tarjeta de ID del miembro.) Nota: Las listas pueden ser modificadas sin previo aviso.
Autorización previa: un proceso que garantiza la prescripción y el uso de medicamentos adecuados antes de que se cubra un medicamento. La cobertura se puede aprobar después de que se reúnen ciertos criterios. Conozca acerca de la autorización previa para medicamentos recetados
Solicitar una excepción para que su medicamento tenga cobertura
Complete un formulario en línea:
Usted o su médico pueden completar este formulario de excepción en línea para solicitar cobertura del medicamento recetado originalmente.
Formulario de excepción para cobertura de medicamentos (en línea)
O
Imprima, complete y envíe por fax o correo postal un formulario:
Su médico puede completar este formulario y enviarlo por fax o correo postal a la dirección de contacto que figura en el formulario.
Descargar formulario de solicitud de autorización previa para terapia escalonada
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