Al completar esta solicitud de inscripción, comprendo que estaré presentando un pedido real de inscripción y acepto lo siguiente:

• Mi firma en esta solicitud indica que he leído y entiendo plenamente las siguientes declaraciones relacionadas con mi solicitud de cobertura de seguro dental/de la vista a través de Blue Cross and Blue Shield of Minnesota (Blue Cross).
• I understand and agree that coverage, if approved, will begin as specified on page 4. I authorize Blue Cross either to use information from my check to make a one-time electronic funds transfer from my account or to process the payment as a check transaction. Cuando Blue Cross usa información de mi cheque para hacer una transferencia de fondos electrónica, dichos fondos pueden ser retirados de mi cuenta en el mismo día en que Blue Cross recibe mi cheque, por lo que mi institución financiera no me enviará el cheque rechazado.
• Comprendo que la cobertura se proporcionará a través de un contrato individual. Comprendo que Blue Cross no otorga cobertura individual a través de un empleador. Blue Cross no asume responsabilidad alguna por ninguna medida tomada por un empleador, mediante la cual esta cobertura se considere una cobertura grupal conforme a las leyes estatales o federales. El empleador será exclusivamente responsable por dicha situación.
• A los fines de obtener información en relación con esta solicitud o la restitución o modificación de los beneficios de cobertura, esta declaración tendrá validez mientras yo tenga cobertura ininterrumpida de Blue Cross. Tengo derecho a recibir una copia de cualquier declaración que firme.
• Blue Cross toma como referencia principal la información proporcionada y la divulgación completa de los datos incluidos en esta solicitud al momento de decidir si aceptará brindar cobertura al solicitante y/o dependiente(s) que figura(n) en esta solicitud. Comprendo la importancia de proporcionar información precisa y completa. Comprendo que debo responder todas las preguntas de la solicitud, incluso si yo y/o el/los dependiente/s incluido/s en esta solicitud, tenemos actualmente cobertura o tuvimos una cobertura previa brindada por Blue Cross. Comprendo que debo tener residencia permanente en Minnesota a fin de ser elegible para esta cobertura y declaro por la presente que desde la fecha de entrada en vigencia de mi contrato, soy un residente permanente de Minnesota y soy elegible para esta cobertura.  También comprendo que si se determina que esta declaración es falsa, Blue Cross rescindirá mi contrato y cobertura, y no pagará ninguna reclamación. Asimismo declaro que ningún tercero no elegible (especificado en la página 1) me instó a solicitar, ni me aconsejó que solicitara, esta cobertura a cambio de un ofrecimiento, directo o indirecto, relacionado con el pago, total o parcial, de mis primas o costos compartidos.
• Declaro que ningún tercero no elegible me instó a solicitar, ni me aconsejó que solicitara, esta cobertura a cambio de un ofrecimiento, directo o indirecto, relacionado con el pago, total o parcial, de mis primas o costos compartidos.
• Acepto notificar a Blue Cross inmediatamente sobre cualquier cambio relativo a mis datos de inscripción o a los de mi(s) dependiente(s), que se produzca entre la fecha de esta solicitud y la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. La omisión de notificar a Blue Cross sobre cualquier cambio en la información que contiene esta solicitud podrá generar el rechazos en las reclamaciones, la rescisión del contrato, la implementación de una modificación al contrato o el ajuste de la prima.
• Al brindar una dirección de correo electrónico, acepto recibir comunicaciones y contenido de marketing relacionado con el plan que he seleccionado y con los productos que Blue Cross y sus filiales ofrecen o ponen a su disposición. Puedo cancelar mi suscripción o cambiar mi dirección de correo electrónico en cualquier momento siguiendo las instrucciones que se incluyen en cada comunicado por correo electrónico que le enviamos.
• Al proporcionar un número de teléfono, ofrezco mi consentimiento expreso de aceptar y recibir comunicaciones y materiales de marketing referentes al plan que he seleccionado y a los productos que Blue Cross y sus filiales ofrecen o ponen a su disposición, tanto por mensaje de texto como por mensaje de voz, a mi dispositivo móvil y al número o los números de teléfono celular/móvil que haya brindado.
  • NOTA: No es posible garantizar que la transmisión de mensajes de correo electrónico y mensajes de texto sea totalmente segura o esté libre de errores, puesto que la información podría ser interceptada, corrompida, extraviada o destruida, o podría retrasarse, llegar incompleta o contener virus. En su calidad de destinatario de un email o mensaje de texto proveniente de una dirección de email o un dispositivo no seguro, Blue Cross no asume responsabilidad legal alguna por ningún tipo de error u omisión que contenga el correo electrónico o mensaje de texto, y que se genere como consecuencia de la transmisión del correo electrónico o mensaje de texto.
• Cuando se me solicite, acepto proporcionar la información adicional necesaria relativa a la elegibilidad de todos los dependientes inscritos para recibir cobertura. He leído las instrucciones, declaraciones y respuestas previas y declaro que son fidedignas y completas a mi leal saber y entender. Comprendo que, en lo que se refiere a esta cobertura dental o de la vista, la elegibilidad para mi inscripción o la de mis dependientes y mi cobertura de beneficios o la de mis dependientes pueden estar sujetas a un período de exclusión. La cobertura dental también puede estar sujeta a un período de espera. Comprendo y acepto que Blue Cross actuará con base en la información que he proporcionado en esta solicitud, la cual tiene una incidencia substancial en la determinación de elegibilidad y puede derivar en la denegación de las reclamaciones, la rescisión del contrato, la implementación de una enmienda al contrato o el ajuste de la prima.
• Entiendo y acepto que el pago de una reclamación no excluye el derecho de Blue Cross de denegar futuras reclamaciones o de tomar las medidas que considere apropiadas, lo que incluye exigir el reintegro de reclamaciones ya pagadas. Entiendo que Blue Cross también puede solicitar la rescisión del contrato en casos de fraude y declaraciones falsas intencionales.
• Comprendo que este contrato se renueva anualmente. Reconozco que mi primer pago de prima vence en la fecha de vencimiento impresa en mi primera factura. Entiendo que si no pago antes de esta fecha de vencimiento, mi solicitud será anulada. Comprendo que los pagos que haga por adelantado del monto correspondiente serán acreditados a mis pagos futuros.  Comprendo que mi pago debe ser recibido y procesado en su totalidad antes de que se paguen las reclamaciones correspondientes a cualquier servicio elegible que reciba. Comprendo que su los pagos de mi prima vigente no son recibidos dentro del período de gracia del plan, mi plan será cancelado.

• Para la cobertura dental, usted puede pagarle a Blue Cross la prima de su plan dental por adelantado. Si le resulta práctico, puede abonar un monto superior a su pago mensual correspondiente. Aplicaremos estos montos excedentes mes a mes durante el año calendario.
• En lo relativo a la cobertura de la vista, deberá pagar la prima de su plan de la vista anualmente.
• Será necesario que recibamos y procesemos la totalidad de su pago antes de que paguemos las reclamaciones correspondientes a cualquier servicio elegible que usted reciba. Si no recibimos el pago de su prima dentro del período de gracia del plan, su plan será cancelado. La fecha de cancelación se establecerá en el último mes en que hayamos recibido el pago correspondiente. Las reclamaciones de servicios elegibles no serán procesadas a menos que su prima vigente se haya pagado por completo.

Si esta solicitud se completa en su versión electrónica o en línea, ambas partes aceptan llevar a cabo la transacción por vía electrónica.