¿Necesita ayuda?

• Esta información está disponible en otros formatos para personas con alguna discapacidad o que necesitan una traducción a otro idioma; llame al 1-800-531-6685 (sin cargo). Para TTY, llame al 711.
• ¿Necesita ayuda para elegir un plan o para completar esta solicitud?
  • Para recibir ayuda en persona: visite bluecrossmn.com/advisors para ponerse en contacto con un asesor de Blue Cross
  • Si trabaja con un agente/productor de seguros: comuníquese con su agente/productor para recibir asistencia o llame al 1-800-531-6685  y un representante de Blue Cross le asistirá con mucho gusto. Horario: de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., hora del Centro.

¿Quién puede inscribirse en los productos que figuran en esta solicitud?

• Debe ser residente de Minnesota. Debe obtener nuestra política de residencia en bluecrossmn.com/residencypolicy o llamar al 1-800-531-6685 y uno de los representantes de Blue Cross lo asistirá con mucho gusto.
• Si desea solicitar una nueva cobertura como titular del contrato, debe ser mayor de 18 años. Si tiene menos de 18 años, debe tener un padre o tutor que figure como titular del contrato.
• Si es elegible, la cobertura se proporcionará a través de un contrato individual. Blue Cross no otorga cobertura individual a través de un acuerdo con un empleador.
• Estos planes no cumplen con los requisitos mínimos de beneficios de salud básicos para una cobertura de salud dental pediátrica y de la vista pediátrica que se exigen conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

¿Quién puede pagar mi prima?

• En general, usted paga su propia prima.
• Tenga en cuenta que Blue Cross puede, a su exclusivo criterio y de conformidad con las leyes y directrices normativas pertinentes, negarse a aceptar pagos de primas y costos compartidos realizados directa o indirectamente a través de una persona no elegible. Entre las "personas no elegibles" se incluye cualquier persona o entidad cuyos pagos Blue Cross no esté obligado por ley a aceptar. Por ejemplo, esto puede incluir entidades comerciales, proveedores de atención médica y otras personas o entidades que tengan intereses económicos directos o indirectos. Los "pagos" incluyen los realizados por cualquier medio (por ejemplo, efectivo, cheque, giro postal, pago con tarjeta de crédito, transferencia electrónica de fondos, etc.). Si tiene preguntas sobre esta política de pago de terceros o si Blue Cross aceptará pagos de primas y/o costos compartidos realizados por una persona o entidad específica, comuníquese con Servicio al cliente al 1-800-531-6685 antes de completar esta solicitud.

¿Cómo envío esta solicitud?

• Complete toda la solicitud, incluidas todas las explicaciones y todos los documentos requeridos.
• Firme la solicitud electrónicamente y coloque la fecha.
• Una vez enviada, imprima una copia para sus registros.