Los beneficios de la integración de la cobertura médica y de farmacias incluyen mayores ahorros, menos viajes al hospital y a la sala de emergencias

Eagan, Minn. (17 de julio de 2023) - Según un nuevo análisis de dos años publicado por Blue Cross and Blue Shield of Minnesota (Blue Cross), los planes de salud del empleador con beneficios médicos y de farmacia completamente integrados pueden generar un promedio de más de $400 en ahorros anuales por miembro en comparación con las opciones no integradas.

El análisis examinó datos de 2020 y 2021 de más de 490,000 miembros de Blue Cross inscritos en planes autoasegurados, en los que un empleador determina la estructura de cobertura general y los beneficios específicos que se ofrecen a su fuerza laboral.1 El grupo luego se dividió entre miembros de Blue Cross con cobertura integrada que utilizan Prime Therapeutics (Prime) como Gestor de Beneficios de Farmacia (PBM) integrado; y aquellos en los planes de Blue Cross combinados con contratos de proveedores separados para administrar los beneficios de farmacia. El análisis utilizó un algoritmo de emparejamiento de miembros para tener en cuenta las diferencias de población de referencia y la gravedad de la enfermedad.

Los resultados muestran que los costos médicos para los miembros en el grupo del modelo integrado con Prime como el PBM fueron nueve por ciento más bajos que los del modelo no integrado, lo que equivale a un promedio de $422 en ahorros por miembro, por año (PMPY). En comparación con otras opciones integradas dentro de la industria de seguros médicos en general, los ahorros de Blue Cross son casi el triple de los ahorros PMPY citados a principios de este año por otra aseguradora nacional líder.  

Además de evaluar los costos médicos, el análisis de Blue Cross comparó la tasa de hospitalizaciones y visitas a la sala de emergencias entre los dos grupos de miembros. Los resultados mostraron una tasa de hospitalización 17 por ciento más baja y una reducción de 13 por ciento en las visitas a la sala de emergencias con el modelo integrado en comparación con el modelo no integrado.

"Esta investigación valida el verdadero valor que reciben los miembros cuando los patrocinadores de su plan optan por integrar los beneficios médicos y de farmacia en lugar de adoptar un enfoque aislado", dijo Randy Hanna, vicepresidente de farmacia de Blue Cross. "El informe también subraya por qué tiene tanto sentido que los empleadores tengan un solo punto de contacto cuando manejen las necesidades médicas y de farmacia".

Resultados para miembros con afecciones crónicas

Se realizó un análisis adicional utilizando los datos de los miembros asociados con al menos una de las diez afecciones crónicas2, incluida la presión arterial alta (hipertensión), el colesterol alto (hiperlipidemia) y la artritis reumatoide. Luego, las afecciones se clasificaron como especializadas o no especializadas. Los resultados enfatizan de manera consistente el costo y los beneficios para la salud de un modelo integrado.

Afecciones crónicas no especializadas integradas

• Costos médicos PMPY: 14 por ciento más bajos
• Hospitalizaciones: 18 por ciento más bajas
• Visitas a la sala de emergencias: 15 por ciento más bajas

Afecciones crónicas especializadas integradas

• Costos médicos PMPY: 21 por ciento más bajos
• Hospitalizaciones: 22 por ciento más bajas
• Visitas a la sala de emergencias: 13 por ciento más bajas

"Un enfoque integrado permite que Blue Cross vea a la persona en su totalidad y coordine la cobertura con una visión completa sobre cómo optimizar la salud de la manera más eficaz y eficiente", dijo Hanna. "Estos son resultados que vale la pena celebrar".

Detalles metodológicos

¹ El análisis utilizó un conjunto de datos limitado del costo médico PMPY entre 492,565 miembros asegurados de manera comercial, divididos entre 232,894 miembros con beneficio incluido y 259,671 servicios de beneficios de farmacia sin beneficio incluido, inscritos ininterrumpidamente durante 2020 hasta 2021.

Las comparaciones se realizaron únicamente entre dos grandes grupos de servicios administrativos autofinanciados ​​​​​​​(ASO) de Blue Cross and Blue Shield of Minnesota: uno con beneficios de farmacia integrados (incluidos) a través de Prime Therapeutics y el otro con beneficios de farmacia separados (no incluidos).

La investigación no incluyó a los miembros con un cambio importante en el diseño de los beneficios (cambio en los beneficios médicos desde o hacia un plan médico dirigido por el consumidor); un cambio en el tipo de producto asegurado (organización proveedora preferida a una organización de mantenimiento de la salud); cambio en la cobertura de farmacia; o inscripción en cualquier momento en un programa del gobierno (por ejemplo, Medicare, Medicaid) durante 2020 hasta 2021.

Las diferencias entre los grupos siguieron siendo estadísticamente significativas al excluir el impacto de los miembros de alto costo con $250,000 o más en costos anuales cubiertos. 

² Los subanálisis se realizaron por separado e independientemente para un total de diez afecciones crónicas. Las ocho afecciones médicas que no necesitan medicamentos de especialidad para asma, arteriopatía coronaria (CAD), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), depresión, diabetes mellitus tipo 2 (DM), hipertensión (HTN) y trastornos por almacenamiento de lípidos se evaluaron como un solo grupo. Los miembros con una afección de medicamentos especializados de artritis reumatoide (AR) o esclerosis múltiple (EM) se evaluaron como un grupo separado.

Una copia electrónica del informe completo está disponible al solicitarla al contacto de medios en Blue Cross and Blue Shield of Minnesota.