Blue Cross and Blue Shield of Minnesota y Blue Plus (Blue Cross) están trabajando constantemente para mejorar la calidad del cuidado de la salud y los servicios que nuestros miembros reciben.
¿Qué es un programa de calidad?
Un programa de calidad supervisa y evalúa la atención y los servicios que reciben los miembros. Blue Cross mantiene un programa que analiza la calidad del acceso y la disponibilidad de la atención y los servicios. Revisamos los datos para ayudarnos a identificar áreas que podemos mejorar y usamos esta información para crear una estrategia para abordar las brechas.
Cada año examinamos el programa para ver cómo lo hicimos. Esto nos da la oportunidad de ver dónde lo estamos haciendo bien o dónde podemos necesitar hacer cambios. Siga leyendo para conocer más sobre nuestro programa.
Panorama general del programa de calidad
Programa de calidad y evaluación
Una de las formas que tenemos de mejorar la calidad es analizando cuán bien estamos trabajando nosotros y los demás (como su médico o terapeuta). Revisamos nuestros programas cada año para asegurarnos de mejorar continuamente. Nos guiamos por los siguientes objetivos:
Aviso anual para miembros
Su aviso anual para miembros incluye información importante sobre la cobertura de su plan médico.
1. Mejorar la salud de nuestros miembros y comunidades en todo el proceso de atención. Lo hacemos al derribar las barreras en la atención preventiva y de enfermedades crónicas, al mejorar los factores sociales que afectan a la salud y al disminuir el costo total de la atención.
2. Mejorar la experiencia de nuestros miembros al hacer que su recorrido sea fácil y comprensible. Lo hacemos al diseñar intencionalmente un recorrido para los miembros que simplifique la atención médica y les permita tomar decisiones informadas.
3. Eliminar las desigualdades en salud en los resultados de salud. Lo hacemos al construir una cultura empresarial que valore la igualdad y la inclusión, y aborde las causas fundamentales de las desigualdades en salud.
Cómo lo hacemos
Estudiamos varias áreas que afectan a nuestros miembros y su capacidad para recibir la atención médica y conductual así como los servicios que necesitan. A continuación, presentamos un resumen de esto:
Acceso de los miembros a proveedores de la red
- Distribución geográfica
- Tiempos de espera para citas
- Atención médica fuera del horario comercial
Continuidad y coordinación de la atención
- Entre proveedores
- Entre entornos
- Transiciones de atención
Supervisión
- Delegados y proveedores
Opinión de los miembros
- Reclamos o quejas
- Apelaciones y reconsideraciones
- Encuestas
- Consultas con servicio al cliente
- Grupos de sondeo / Gabinetes de asesores
Gestión de la salud de la población
- Gestión de enfermedades complejas
- Manejo de enfermedades
- Coaching de salud y bienestar
Opinión de proveedores de la red
- Experiencia con los procesos del plan médico
- Normas y procesos de seguridad del paciente
- Utilización de servicios
- Afecciones y complicaciones adquiridas
Lecciones aprendidas
Para entender las barreras y los factores que sirven de apoyo de los miembros para acceder a atención médica preventiva, completamos una investigación sobre atención médica preventiva y comunidad en 2023. Aprendimos muchas cosas, entre ellas, estas:
- Los paneles de consumidores destacaron los siguientes aprendizajes importantes en relación con la comunicación y la conexión con los miembros:
- Crear una comunicación personalizada para llegar a los miembros
- Completar la comunicación en el modo preferido por el miembro.
- Permitir la participación en la comunicación
- Entre los obstáculos para abordar la atención médica preventiva se incluyen estos:
- Garantizar que la comunicación incluya el valor y los aspectos positivos de la atención médica preventiva
- Destacar y enfatizar los beneficios de la atención médica preventiva e insistir en la importancia de ponerse en contacto con un proveedor de atención primaria
Áreas de enfoque 2023
A continuación, encontrará más información sobre algunos proyectos específicos en los que trabajamos en 2023. Cada proyecto tiene información sobre lo que se hizo y si el proyecto continuará en 2024.
Aumentar la concientización sobre la atención médica preventiva
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos define la educación para la salud como "el grado en el que los individuos tienen la capacidad de obtener, procesar y entender información básica sobre salud necesaria para tomar decisiones apropiadas relacionadas con ella". Estudios demuestran que aquellos pacientes con habilidades limitadas de lectoescritura tienen menos conocimientos relacionados con la salud, reciben menos atención médica preventiva, tienen menos control de sus enfermedades crónicas y son hospitalizados con mayor frecuencia que otros pacientes.
Lo que hemos hecho
- Para abordar la alfabetización en salud, Blue Cross se ha centrado en brindar educación a los miembros a través de mensajes de texto, publicaciones en plataformas de redes sociales (por ej., Instagram) y correo electrónico (correo electrónico) sobre diferentes temas de atención médica preventiva, como vacunas, exámenes de detección de cáncer y atención de la diabetes.
- Para hacer frente a las desigualdades raciales, Blue Cross colaboró con una organización comunitaria para reducir la elevada tasa de mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres afroamericanas. En 2023 se creó y probó una campaña de mensajes específicos para aumentar las tasas de pruebas de detección.
Resultado
El objetivo general de Blue Cross es aumentar el porcentaje de miembros que reciben exámenes de detección de atención médica preventiva anuales en función de las necesidades individuales de los miembros. Estamos viendo mejoras en algunas medidas relacionadas con los exámenes de detección preventivos, pero queda más trabajo por hacer. En 2023, se creó un correo electrónico personalizado y se envió a las mujeres negras que no se habían hecho una prueba de detección de cáncer de mama en mucho tiempo. Se creó para abordar las desigualdades en atención médica en las tasas de pruebas de detección de las mujeres negras en comparación con la tasa general. La eficacia de este correo electrónico se evaluará y se considerará su continuación o ajuste en 2024.
Este proyecto continuará en 2024. Durante el año se enviarán correos e información adicionales sobre temas relacionados con los exámenes de detección preventivos. Blue Cross continuará monitoreando su estrategia de comunicación cada año y realizará cambios, según sea necesario.
Reducir la disparidad en la atención de la diabetes
La diabetes es una enfermedad de larga duración que afecta la forma en que su cuerpo convierte los alimentos en energía. La diabetes aún no es una enfermedad curable, pero se puede tratar; y la diabetes tipo 2 se puede prevenir. Ser físicamente activo, seguir una dieta saludable y no consumir tabaco puede ayudar mucho a prevenir o controlar la diabetes. No importa lo aterrador o frustrante que puede ser, las personas con diabetes pueden vivir una larga vida, saludable y feliz.
Según el Departamento de Salud de Minnesota1, la diabetes es la sexta causa principal de muerte en Minnesota. La diabetes es también la principal causa de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones de miembros inferiores. En Minnesota, existen marcadas disparidades raciales y étnicas en la diabetes que se muestran en la frecuencia de la enfermedad, las complicaciones y las tasas de mortalidad y las tasas de atención médica preventiva para las personas que tienen diabetes.
Las desigualdades se producen cuando la salud de un grupo de personas se ve afectada negativamente por factores, como cuánto dinero ganan, su raza o etnia, o dónde viven. Las disparidades raciales y étnicas en la diabetes empeoran por cosas como el acceso deficiente a medicamentos, suministros y atención médica preventiva para la diabetes. Esto incluye la falta de materiales educativos sobre la diabetes cultural y lingüísticamente apropiados, un sistema de apoyo y proveedores de cuidado de la salud diversos o culturalmente competentes.
Varias organizaciones de atención administrada en Minnesota formaron una colaboración de mejora del rendimiento para trabajar conjuntamente en la promoción de una mejor atención de la diabetes para los habitantes de Minnesota, centrándose en los miembros que tienen un seguro Minnesota Senior Health Options (MSHO) y/o Minnesota Senior Care Plus (MSC+). Esta colaboración también realiza actividades de divulgación entre los recursos comunitarios y gubernamentales para encontrar oportunidades de esfuerzos compartidos.
Lo que hemos hecho
- Realización de sesiones educativas sobre temas que incluyen Trabajar con personas con diabetes que no hablan inglés, Sesgo implícito y la búsqueda de la equidad en la salud, y Los alimentos como medicina.
- Recopilación de datos para entender mejor y apoyar las necesidades de los miembros.
- Colaborar estrechamente con los coordinadores de atención para cerrar la brecha en la atención médica de los miembros.
- Educación dirigida con coordinadores de atención, proveedores y miembros.
Resultado
Mejoramos nuestros índices de control de la presión arterial y de las pruebas anuales de A1C en 2023. Sin embargo, seguimos encontrando diferencias en raza e idioma. Blue Cross sigue buscando formas de aumentar las tasas y de reducir las desigualdades. Tenemos una nueva iniciativa e interés en obtener comentarios a través de la participación de la comunidad para conocer a nuestros miembros, con un énfasis en la reducción de las brechas en la desigualdad en la atención.
Este proyecto sobre diabetes concluyó en 2023. Blue Cross se centrará en oportunidades de capacitación y educación continuas con miembros y proveedores, y en la evaluación de formas de mejorar la diabetes que aborden los factores sociales y ambientales que afectan a las poblaciones vulnerables. El nuevo proyecto para 2024-2026 se centrará tanto en la diabetes como en la depresión coexistente.
Mejorar los resultados de natalidad
A nivel nacional, las tasas generales de morbilidad y mortalidad materna han aumentado en las últimas décadas. Las mujeres negras tienen de tres a cuatro veces más probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo que las mujeres blancas. En Minnesota, estas disparidades son válidas para las personas de color, y se ven en otros datos importantes de resultados de nacimientos, como la prematuridad infantil, el bajo peso al nacer y la mortalidad infantil.
Estas disparidades continúan en la niñez y se reflejan en las tasas de vacunación infantil. A nivel nacional, las tasas de vacunación están alrededor del 90 por ciento para muchas vacunas, pero las disparidades continúan con una cobertura de vacunación significativamente menor para los niños afroamericanos (65%) y los niños que viven por debajo del nivel federal de pobreza (64.4%).
Varias organizaciones de atención administrada en Minnesota formaron una colaboración de mejora del rendimiento para trabajar conjuntamente en la promoción de "Healthy Start" para los niños y las embarazadas de Minnesota, con especial atención en los miembros del programa Prepaid Medical Assistance Program (PMAP) y/o el seguro MinnesotaCare (MNCare). La colaboración busca mejorar la accesibilidad a los servicios de doula y a atención culturalmente compatible, y aumentar las tasas de consultas prenatales y posparto, así como de vacunación infantil y exámenes de niño sano.
Lo que hemos hecho
El trabajo en 2023 se centró en preparar el escenario para un éxito continuo en este proyecto. Esto incluyó construir y fortalecer las relaciones con los socios de la comunidad, ofrecer sesiones educativas sobre temas relacionados con el embarazo y una mayor utilización de los servicios de doula por parte de los miembros.
Aquí hay algunas acciones adicionales tomadas en 2023:
- Proporcionar becas para apoyar a doulas culturalmente compatibles
- Comunicarnos con organizaciones comunitarias y organismos estatales
- Mejorar los procesos internos de datos y elaboración de informes
- Lanzar una campaña en las redes sociales sobre vacunación en varios idiomas
- Ofrecer incentivos a los miembros que realicen consultas anuales de bienestar y se vacunen a tiempo
Resultado
Blue Cross experimentó mejoras en las tasas de visitas prenatales y posparto; sin embargo, al igual que en la mayor parte de Minnesota, disminuyeron nuestras tasas de visitas infantiles durante los primeros 15 meses y las tasas de vacunación. Seguimos observando desigualdades y nos centraremos en cómo podemos ayudar a todos los miembros a mejorar la regularidad de la atención durante el embarazo, las consultas de niño sano y las tasas de vacunación.
Este proyecto continúa en 2024, y está previsto que se prolongue hasta 2026, con continuos descubrimientos y mejoras.
Aviso anual para miembros
Su aviso anual para miembros incluye información importante sobre la cobertura de su plan médico. A continuación, presentamos una lista con el resumen de los temas incluidos.
Consulte el Aviso anual para miembros 2024
- Acceso a los servicios médicos
- Folleto de beneficios y resumen de beneficios y cobertura
- Cobertura de medicamentos recetados y listas de medicamentos cubiertos
- Autorizaciones previas y limitaciones de beneficios
- Derechos y responsabilidades de los miembros
- Solicitudes para una revisión independiente de una apelación
- Uso y divulgación de información de salud protegida
- Programas de administración de la atención médica
Acreditación
Nos tomamos nuestra acreditación del Comité Nacional para la Garantía de la Calidad (NCQA) muy en serio. Es la manera en que mostramos nuestro compromiso con la mejora de su calidad de atención médica, acceso a la atención médica y satisfacción del miembro.
Conozca más sobre la acreditación de NCQA
Nota: Los programas varían según su plan médico.
1 https://www.health.state.mn.us/communities/equity/ehdi/priority.html#diabetes